連云港市印發職工醫療保險辦法

近日從市醫保局獲悉，為進一步健全和完善職工醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，維護參保人員的醫療保障權益，市政府近日印發了《連云港市職工醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）。該辦法涉及職工醫保參保范圍和對象、參保登記和基金籌集、統籌基金和個人賬戶、待遇享受條件、職工醫保待遇等多個方面內容。

《辦法》明確了職工醫保參保范圍和對象。本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位等所有用人單位及其職工，應當依法參加本市職工醫保。領取失業保險金期間的失業人員、到達法定退休年齡辦理退休手續并享受養老保險待遇且符合職工醫保規定繳費年限的人員，按規定參加本市職工醫保。本市行政區域內的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工醫保。參加職工基本醫療保險的用人單位、職工和以靈活就業人員身份參保人員，應當同時參加職工大額醫療費用補助（原職工大額醫療救助）和職工大病保險。

根據《辦法》，職工醫保實行預繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應當按照規定及時、足額、連續繳費。首次參加職工醫保的人員，自繳納職工基本醫療保險費之日起3個月內為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫保統籌基金支付待遇。待遇享受等待期內個人賬戶可以正常使用。職工醫保參保人員中斷繳費3個月內續保的，自繳費次日起享受職工醫保待遇；中斷繳費3個月以上的，自繳費次日起3個月后享受統籌基金支付待遇。

《辦法》指出，職工醫保待遇主要包括門診統籌、門診慢性病、門診特定項目、門診專項藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險等待遇類別，各項醫保待遇應當明確醫保統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額等方面的內容。職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的醫療費用，經基本醫保、職工大額醫療費用補助按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險基金按規定比例予以支付。職工大病保險不設年度最高支付限額。

《辦法》明確，職工醫保執行國家和省確定的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫用材料目錄和醫療服務設施范圍目錄。參保人員使用目錄內乙類藥品、醫療服務項目、特殊醫用材料、醫療服務設施發生的醫療費，先由個人按規定先行自付部分費用后，再按規定的報銷比例享受待遇。除急診搶救外，定點醫療機構在使用醫保支付范圍外的價格較高的藥品、醫用材料、診療項目和醫療服務設施時，應當履行告知義務；未告知的，發生的費用由定點醫療機構承擔。職工醫保的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

《辦法》還對職工醫保基金監督和管理作了規定。職工醫保基金納入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算、專款專用，不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監督管理。市醫療保障部門要定期向社會公布職工醫保基金收支結余情況，主動接受社會監督。