《連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》政策解讀

一、《連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》出臺有何背景？

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。根據(jù)國務院和省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相關(guān)文件精神，我市于4月17日出臺了《連云港市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實施方案》，對全市的整合工作進行部署。目前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機構(gòu)、職能、基金、財務等整合工作已經(jīng)完成。在前期廣泛征求意見、反復修改完善的基礎上，《連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）經(jīng)市政府研究通過,于9月30日印發(fā)出臺?！掇k法》將于2018年1月1日正式施行。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的目標是什么？

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、醫(yī)保目錄、基金管理、保障待遇、定點管理“六統(tǒng)一”。

三、哪些人群可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲（截至當年12月31日）的成年居民；

（二）具有本市學籍的在校學生和本市戶籍的未成年居民；

（三）在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準是多少？

2018年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為180元。

五、哪些人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？上砣~財政資助？

《辦法》規(guī)定：最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、市和縣（區(qū)）總工會核定的特困職工7類救助對象，以及低收入農(nóng)戶中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者，全額資助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保如何登記繳費？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費，每年的9月至12月為集中登記繳費期。除新生兒、當年退役士兵外，在次年1至6月份繳費的，自繳費6個月后享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；次年7月以后不再受理當年登記繳費。

特殊情形：

（一）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員中斷繳費2個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的以及當年退役士兵自繳費次日起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（二）新生兒出生后1個月（含）內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生后1個月以上至3個月（含）內(nèi)辦理參保繳費的，自繳費30天后享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可享受哪些主要待遇？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要有門診待遇（包括普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病種、門診意外傷害、門診特藥）、住院待遇、家庭病床待遇、生育待遇以及城鄉(xiāng)居民大病保險。

（一）門診待遇

1、普通門診統(tǒng)籌

年度內(nèi)首次刷卡就醫(yī)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)為本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。不設起付線，封頂線為400元。一個年度內(nèi)在本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用封頂線以下的部分，醫(yī)?；饒箐N50%。

2、門診慢性病

門診慢性病分甲、乙兩類，享受門診慢性病待遇的患者，在門診發(fā)生慢性病對應用藥的合規(guī)醫(yī)療費用，起付線為500元，封頂線甲類疾病為5000元，乙類疾病為3000元；享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫(yī)療費用封頂線的基礎上，每增加一個病種封頂線增加500元，最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費用，一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；饒箐N比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個人負擔。

3、門診特殊病種

門診特殊病種共有五種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、肺結(jié)核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者，在門診發(fā)生特殊病種對應用藥、診療項目的合規(guī)醫(yī)療費用，醫(yī)?；饒箐N90%。

4、門診意外傷害

參保學生待遇享受期內(nèi)，在校內(nèi)遭遇到意外傷害所發(fā)生的門、急診合規(guī)醫(yī)療費用，一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金報銷80%、70%、60%，年度封頂線為3000元。

5、門診特藥

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特藥的藥品種類及購藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。

（二）住院待遇

1、起付線：參保居民在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付線分別為200元、400元、800元。經(jīng)批準轉(zhuǎn)外（市外轉(zhuǎn)診）、長期居外住院的起付線為1000元。

2、封頂線：參保居民年度基本醫(yī)療住院合規(guī)醫(yī)療費用封頂線為300000元。

3、報銷比例：參保成年居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付線以下由個人自負；起付線以上至10000元(含10000元)在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為80%、70%、65%；10000元以上至封頂線在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為85%、75%、70%。參保成年居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)外（市外轉(zhuǎn)診）、長期居外住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付線以下由個人自負；起付線以上至10000元(含10000元)報銷60%；10000元以上至封頂線報銷65%。

4、需要特別指出的是：

（1）在校學生和未成年人住院醫(yī)療費用醫(yī)?；饒箐N比例比成年居民提高10個百分點，100000元以上部分，醫(yī)?；饒箐N比例為90%。

（2）參保人員患肺結(jié)核、精神病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不設起付線，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用報銷90%。

（3）未按規(guī)定辦理手續(xù)直接在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)（限三級甲等醫(yī)院）住院的，合規(guī)醫(yī)療費用部分先由個人自費15%，其余部分再按市外轉(zhuǎn)診標準報銷。

（三）家庭病床待遇

家庭病床實行定額結(jié)算，定額標準為每天每床30元，每次建床不超過60天，定額內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付80%。

（四）生育待遇

符合條件的參保人員住院分娩實行限額報銷，其中順產(chǎn)報銷1800元，剖宮產(chǎn)報銷3500元；產(chǎn)前檢查定額報銷300元。

（五）城鄉(xiāng)居民大病保險

1、起付線：10000元。

2、封頂線：300000元。

3、報銷比例：10000元以上至20000元的部分，按50%比例報銷；20000元以上至50000元的部分，按60%比例報銷；50000元以上至100000元的部分，按70%比例報銷；100000元以上至200000元的部分，按75%比例報銷；200000元以上至封頂線部分的費用，按80%比例報銷。

八、哪些醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付？

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）其他按規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用。