連政辦發〔2018〕144號

各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案》已經市十四屆政府第28次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

連云港市人民政府辦公室

2018年10月18日

關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發〔2018〕6號）精神，更好地發揮醫保對醫療服務供需雙方的激勵約束作用，調節醫療服務行為，引導醫療資源配置，制定我市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案。

一、主要目標和基本原則

（一）主要目標

全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照市委、市政府健康連云港建設部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，進一步加強基本醫療保險基金預算管理，全面推行總額控制下多元復合式醫保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細化管理，確保醫保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。到2018年，按病種付費數達到200種以上。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按病種付費數達到300種以上，按項目付費占比明顯下降。

（二）基本原則

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余。嚴格界定基本醫保責任邊界，著力保障參保人員基本醫療需求。

二是建立機制。發揮醫保第三方優勢，強化醫保對醫療服務供方的激勵和約束、通過制度化安排激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。

三是精準測算。以既往醫保結算數據為基礎，綜合考慮醫療機構服務能力變化、醫療成本變化，兼顧參保人員適度醫療需求和醫保基金支付能力，合理確定總額控制指標和各種付費方式定額標準。

四是統籌聯動。注重醫療、醫保、醫藥各項改革的系統性、整體性、協調性，部門協同，多措并舉，實現政策疊加效應。

二、重點任務

（一）完善醫保付費總額控制

1．改革完善總額控制辦法。結合醫保基金預算管理，提高總額控制指標的科學性、合理性和約束性，將醫保付費總額控制范圍從住院醫療費用逐步擴展到門診醫療費用。同時，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，實行病種分值或點數法付費的地區先行實施。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

2．合理確定總額控制指標。醫保經辦機構要根據統籌地區醫保基金總額控制指標和定點醫療機構等級、類別、特點以及提供的醫療服務數量和質量，結合醫藥分開、分級診療、醫聯體建設等因素，通過集體談判協商，合理確定協議定點醫療機構、醫聯體年度總額控制目標。總額控制指標應向基層醫療機構、兒童專科醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

3．建立健全總額控制激勵約束機制。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，健全醫保對定點醫療機構的激勵約束機制。對低于年度總額控制指標，根據考核評價情況，按協議對結余部分按相應比例由醫療機構留用。對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核評價情況，按協議給予合理比例補償。醫療機構要在與醫保經辦機構結算年度費用后，及時將自身承擔的醫療費用作賬務處理，按財務規定列支，不得長期掛賬做往來處理。定點醫療機構要將參保人員住院期間政策之外自費醫療費用控制在住院總費用的8%以內，減輕參保人員個人負擔。

4．推行醫聯體總額控制付費方式。在不改變醫療保險經辦機構與醫保定點醫療機構之間現行的醫療保險費用結算模式基礎上，實行“總額預付、合理超支分擔、結余留用”的醫保基金管理方式。醫保經辦機構對醫聯體內各醫療機構年度總額控制指標進行合并計算，確定醫聯體的醫保費用年度預算額度，并與醫聯體牽頭醫院統一簽訂結算協議，按月預付給醫聯體牽頭醫院，由牽頭醫院統籌管理；超支由醫聯體與醫保經辦機構根據結算協議分擔；結余由醫聯體內醫療機構按機構等級和功能定位比例分配，引導醫聯體主動開展健康管理，規范、合理使用醫保費用。醫保經辦機構加強對醫聯體運行情況的考核，對醫聯體統籌基金支付醫療費用年度增幅低于統籌區定點醫療機構平均增幅的，在次年分配年度總控指標時予以適當傾斜。建立醫聯體內住院連續計算制度，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。

（二）重點推行按病種付費

1．擴大按病種付費病種和醫療機構范圍。選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，優先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。鼓勵支持醫療機構積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發生的費用可單獨結算。

2．加強按病種付費規范化管理。全市統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

3．合理確定病種付費標準。病種付費標準由醫保經辦機構與醫療機構通過談判協商，以定點醫療機構既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，以臨床路徑為指導，在保證療效的基礎上科學合理確定，引導適宜技術使用，節約醫療費用。根據價格指數、醫保基金支付能力及醫療費用支出水平等，適時調整付費標準，一般2-3年調整1次。建立費用監測機制，發現付費標準普遍高于或低于實際水平的，應及時調查分析原因，適時進行調整。積極探索并逐步縮小同病種在不同類別、不同等級醫療機構付費標準的差距，促進分級診療。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同負擔。

城鎮職工醫保和城鄉居民醫保參保患者實際報銷額一般不低于病種付費標準的80%和70%。醫保經辦機構按病種付費標準付費，實際發生費用低于病種付費標準的，結余部分歸醫療機構留用；實際發生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫療機構承擔。

（三）探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，根據疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，并結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

要加強醫務人員培訓、強化病案首頁管理，提高疾病病案歸類管理水平和疾病分組準確率。加強疾病編碼（ICD-10）、診斷名稱、手術名稱、手術碼、各類費用信息等數據規范和信息采集，建立服務于疾病診斷相關分組（DRGs）設計、開發和應用的信息系統。做好定點醫療機構全口徑醫療服務信息的收集、匯總、分析，夯實大數據挖掘基礎。逐步統一醫療機構成本核算方法，完善成本核算體系。

（四）探索開展病種分值付費、點數法付費。有條件的地區可探索開展病種分值付費，將每一住院病種確定相應的分值，根據出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值；年底清算時，以地區總額控制指標除以地區實際發生的病種服務總分值得到每個分值的實際價值，醫保經辦機構按醫療機構提供的服務分值付費。有條件的地區也可探索采取點數法付費，在確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，年初不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，明確每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

（五）推行門診統籌按人頭付費。結合城鄉居民基本醫療保險制度整合，完善城鄉居民基本醫保門診統籌，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發病的中醫藥診療服務納入按人頭付費的基本醫療服務包范圍。到2020年，各統籌地區當期用于門診保障的統籌基金占當年城鄉居民醫保基金收入30%左右。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付相應的轉診費用。

（六）推行特殊疾病住院費用按床日結算。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

三、配套措施

（一）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按規定程序調整待遇政策。優化個人賬戶和統籌基金劃撥結構，提高基金保障效益。

（二）建立健全談判協商機制。建立由人力資源社會保障部門牽頭，衛生計生、財政、物價和藥品監督等多部門參與的會商機制，及時研究和完善醫保支付政策等。健全醫保經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制，通過與區域內醫療機構集中式組團、按醫療機構級別類型組團、醫聯體整體組團談判協商，合理確定總額控制指標、病種支付標準、費用負擔比例、醫療服務內容、考核指標、激勵機制和支付結算方式等。醫保經辦機構要遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規則、年度基金收支和預算總體安排、醫療機構預算指標核定和實際執行情況等。

（三）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質量雙控制轉變。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全面推行醫保智能監控，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管理向監督、管理、服務相結合轉變。建立定點醫療機構以電子病歷為基礎的醫療數據實時上傳機制，利用大數據技術實現對醫療服務行為全方位監控，將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。醫保經辦機構可探索建立第三方醫療費用審核機制，委托專業性、權威性機構審核醫療費用。醫保經辦機構要不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。

（四）積極穩妥推進醫療服務價格改革。按照“分類指導、優化結構、有升有降、逐步到位”的原則，強化醫療服務價格與醫保支付、醫療控費等政策銜接聯動，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾基本醫療費用負擔總體不增加。逐步減少按項目收費，擴大按病種收費的病種數量，鼓勵將日間手術納入按病種收費范圍。結合臨床路徑管理，合理確定按病種收費的具體病種。以醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，參考既往實際發生費用等，測算確定病種收費標準并動態調整。

（五）深化醫療衛生領域機制建設。建立健全區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人員就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優績優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

（六）促進分級診療體系建設。發揮醫保政策的調節作用，合理制定差別化的待遇支付政策，引導參保人員小病優先到基層就診，形成基層首診，雙向轉診、急慢分治和上下聯動分級診療體系。對未按照轉診程序就醫的，應適當降低報銷比例。衛生計生部門應當建立完善分級診療信息平臺，確保分級診療行為合理、疾病診斷和轉診信息以及患者信息準確，家庭醫生簽約數據詳實，實現信息系統數據和醫保經辦機構共享。醫保基金支付給基層醫療衛生機構的比例應與參保人員在基層就醫比例保持同步增長。

（七）支持家庭醫生簽約服務。支持參保人員與家庭醫生開展簽約服務，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。明確家庭醫生簽約服務內涵，確定收、付費標準，明晰醫保基金、基本公共衛生服務資金以及簽約居民各自責任，發揮家庭醫生在醫保控費方面“守門人”作用。

四、組織實施

（一）強化組織領導。要高度重視深化醫保支付方式改革工作，在醫改領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、物價等部門要根據各自職能，分工負責，合力推進改革實施。各縣區要按照本實施方案精神，結合實際，抓緊制定本地實施方案，于2018年年底前報市人力資源和社會保障局備案。

（二）強化部門責任。人力資源社會保障部門要牽頭組織深化醫保支付方式改革工作，會同相關部門協同推進基本醫療保險多元復合式支付方式改革工作，推動改革落地落實。衛生計生部門要加強醫療服務行為的監管，強化基層醫療衛生機構能力建設，配合深化醫保支付方式改革。價格部門要加強醫藥價格監督，防止醫藥價格不合理上漲。

（三）強化交流評估。加強地區間醫保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。各統籌地區要開展改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。