連云港市醫(yī)療保障局 連云港市財政局關(guān)于 進一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知

各縣（贛榆區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳關(guān)于進一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕56號）要求，結(jié)合我市實際，進一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實維護醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、完善異地就醫(yī)備案管理

各地醫(yī)保部門要持續(xù)優(yōu)化備案服務(wù)，提高備案辦理效率，及時為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)。參保人員可以在參保地的線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口或者國家醫(yī)保服務(wù)平臺、蘇服辦APP、江蘇醫(yī)保云APP等線上渠道申請異地就醫(yī)備案，備案成功后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案材料

各地醫(yī)保部門要強化異地就醫(yī)備案材料管理，原則上“先備案，后結(jié)算”。異地就醫(yī)人員包括長期異地居住人員和臨時外出就醫(yī)人員兩類。

1. 長期異地居住人員備案

長期異地居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員。①申請備案時，應(yīng)分別提供有效的異地安置認定材料、異地長期居住認定材料、異地工作認定材料，具體材料參照最新版《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南》要求。②如辦理材料不全，各地醫(yī)保部門可容缺受理，可以進行承諾制備案，并告知承諾事項，備案完成后，參保人可按非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員待遇及時享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。③采用承諾制備案的，應(yīng)在7日內(nèi)補齊有效的證明材料（如7日內(nèi)需要辦理異地門診或住院結(jié)算的，需在結(jié)算前補齊材料），材料補齊后轉(zhuǎn)為長期異地居住人員進行備案；未在參保地規(guī)定的時間內(nèi)補齊材料的，醫(yī)保部門將繼續(xù)按照非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出人員備案，參保人今后不再享受承諾制備案服務(wù)。

2. 臨時外出就醫(yī)人員備案

臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫(yī)人員。①申請備案時，異地轉(zhuǎn)診人員提供參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。②異地急診搶救人員視同已備案，無需辦理備案手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)上傳急診標志即可直接結(jié)算。③非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員無需提供相關(guān)證明，可直接申請備案。

（二）明確異地就醫(yī)備案有效期

長期異地居住人員備案有效期應(yīng)與參保人提交的認定材料有效期保持一致，并且6個月內(nèi)不得取消備案。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月且不超過一年，可隨時取消備案。

備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。出院前備案被撤銷的，參保人可重新辦理備案，確保出院前正常直接結(jié)算。未辦理備案自費結(jié)算的，可按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。

（三）穩(wěn)妥執(zhí)行異地就醫(yī)備案新政策

以上政策自2025年1月1日起執(zhí)行。各地醫(yī)保部門要認真梳理此前與新政策不相符的備案信息，通過電話溝通、短信提醒、公告通知等途徑，穩(wěn)妥有序督促補齊材料，其中備案有效期超過2025年6月30日的，可統(tǒng)一調(diào)整至2025年6月30日。備案到期后，參保人須按照新政策重新辦理備案。

二、合理調(diào)整異地就醫(yī)結(jié)算待遇

長期異地居住人員在備案地直接結(jié)算時，門診、住院的基金支付比例不降低，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應(yīng)與參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平保持合理差異。①異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員門診、住院的基金支付比例在市內(nèi)基礎(chǔ)上降低10個百分點。②非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員門診、住院的費用，直接結(jié)算時基金支付比例在市內(nèi)基礎(chǔ)上降低20個百分點，手工報銷時基金支付比例降低25個百分點。

以上異地就醫(yī)結(jié)算待遇調(diào)整政策自2025年1月20日起執(zhí)行。

三、做好省內(nèi)異地就醫(yī)費用DRG/DIP付費工作

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕42號），各地要研究細化相關(guān)政策舉措，規(guī)范工作流程，2024年12月1日起，將省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費體系，按就醫(yī)地費用申報、受理、審核、結(jié)算、撥付和年度費用清算工作流程開展，按就醫(yī)地DRG/DIP支付標準、結(jié)算流程、結(jié)算時效等與醫(yī)療機構(gòu)進行月度預(yù)結(jié)算和年度清算。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)之間通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實行異地就醫(yī)直接結(jié)算病例按項目月度預(yù)結(jié)算。年度清算時，省級醫(yī)保部門統(tǒng)一組織各地通過省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP清算模塊進行三方對賬和費用清算。

四、強化異地就醫(yī)審核和監(jiān)管責任

各級醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重要組成部分，在市級組織的監(jiān)督檢查工作中將其納入必查內(nèi)容，每年組織實施不少于一次異地就醫(yī)聯(lián)合檢查。加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管跨區(qū)域協(xié)同合作，主動探索建立協(xié)同檢查、協(xié)同處理、會商會辦等工作機制，積極推進地區(qū)間開展異地就醫(yī)聯(lián)查互審工作。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或獨立的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)單位應(yīng)強化費用審核責任，完善費用協(xié)查工作機制。就醫(yī)地應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，將相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用納入本地日常審核、智能審核和核查檢查范圍，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率。參保地對一次性超過3萬元（含3萬元）的跨省住院疑似違規(guī)費用發(fā)起費用協(xié)查，就醫(yī)地收到后須在次月26日前完成協(xié)查和答復(fù)。

五、加強省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金管理

進一步優(yōu)化完善省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)費用清算資金管理，清算資金納入省級財政專戶管理。2024年12月1日起，市級醫(yī)保部門組織縣區(qū)將清算費用上解至省級社會保障基金財政專戶，省級醫(yī)保部門按月申請資金至支出戶后撥付至各設(shè)區(qū)市。市、縣區(qū)醫(yī)保、財政部門要協(xié)同聯(lián)動，按規(guī)定及時做好對賬、資金上解和會計核算工作。

六、其他工作要求

各地醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，要持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)，加強宣傳培訓(xùn)，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，做到政策平穩(wěn)落地，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。在執(zhí)行過程中如遇重大事項，需及時請示報告。

連云港市醫(yī)療保障局 連云港市財政局

2024年12月31日

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