各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市職工醫療保險辦法》已經市十四屆政府第63次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

連云港市人民政府

2020年12月15日

（此件公開發布）

連云港市職工醫療保險辦法

第一章 　總則

第一條 　為了進一步健全和完善職工醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）以及《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）等有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 　職工醫保必須堅持基本醫療保障水平與本市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持保住院和門診大病；堅持醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，基金全市統收統支；堅持實行社會統籌和個人賬戶相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡、略有結余。

第三條 　職工醫保實行市級統籌，全市統一基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。

第四條 　職工醫保由職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、職工大病保險和補充醫療保險等組成。

第五條 　市醫療保障部門負責全市職工醫保政策的制定、組織實施、監督管理以及基金管理工作。各縣（含贛榆區，下同）人民政府醫療保障部門負責本行政區域內的職工醫保管理工作。

財政部門負責職工醫保基金的財政專戶管理，對基金收支情況進行監督；審計部門依法對職工醫保基金進行審計監督。

衛生健康、市場監管、稅務、人力資源和社會保障、公安等部門按照各自職責，協同做好職工醫保管理工作。

第二章 　參保范圍和對象

第六條 　本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位等所有用人單位（以下簡稱參保單位）及其職工，應當依法參加本市職工醫保。

領取失業保險金期間的失業人員、到達法定退休年齡辦理退休手續并享受養老保險待遇且符合職工醫保規定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規定參加本市職工醫保。

第七條 　本市行政區域內的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），可以參加職工醫保。

第八條 　參加職工基本醫療保險的用人單位、職工和以靈活就業人員身份參保人員，應當同時參加職工大額醫療費用補助（原職工大額醫療救助）和職工大病保險。未參加職工基本醫療保險的不得參加職工大額醫療費用補助和職工大病保險。

第九條 　職工醫保分設市本級、東海縣、灌云縣、灌南縣、贛榆區等5個參保經辦地區（簡稱參保地）。

各參保地醫療保險經辦機構和社會保險經辦機構負責具體經辦與職工醫保基金收支、使用等有關的服務。

第三章 　參保登記和基金籌集

第十條 　用人單位和個人應當按照《中華人民共和國社會保險法》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定，辦理職工醫保參保登記手續，并按規定繳納參保費用。

第十一條 　職工基本醫療保險基金籌集辦法：

（一）職工基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方按規定及時足額繳納，參保人員應當繳納的基本醫療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。

（二）用人單位按職工上年度工資總額的8%繳納職工基本醫療保險費（含職工生育保險費），在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納職工基本醫療保險費。職工個人繳納的職工醫療保險費由用人單位代扣代繳。

靈活就業人員參保的，可以選擇9%的費率繳納職工基本醫療保險費，按規定享受職工醫保待遇，參照在職職工劃入個人賬戶資金；也可以選擇5.5%的費率繳納職工基本醫療保險費，只享受職工醫保統籌基金支付待遇，不劃入個人賬戶資金。

（三）繳費基數的上限和下限按照江蘇省發布的標準確定。

第十二條 　職工大額醫療費用補助和職工大病保險資金籌資標準由市醫療保障部門會同有關部門研究確定。以靈活就業人員身份參保的，應全額繳納職工大額醫療費用補助的參保費用以及職工大病保險由個人承擔的費用。

職工大額醫療費用補助和職工大病保險中所需個人繳費部分從個人賬戶中劃繳。對于未建立個人賬戶的參保人員，應當由個人繳納的職工大額醫療費用補助和大病保險費用，隨其基本醫療保險費用一并繳納。

第十三條 　本市行政區域內實行國家公務員醫療補助以外的所有職工醫保參保單位，均可參加補充醫療保險。補充醫療保險費，由用人單位按照單位在職職工工資總額與退休人員養老金之和的4%按月繳納，職工個人不繳納補充醫療保險費。

第十四條 　用人單位發生分立、合并、改制、兼并、轉讓、租賃、承包等情況時，接收或者繼續經營者應當按規定繳納職工醫保費。用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，應當按照國家、省、市有關規定優先償還所欠職工醫療保險費，并為其退休人員一次性繳納規定年限的醫療保險費。

用人單位違反國家、省、市醫療保險費征繳規定的，按照有關規定進行處理。

第十五條 　職工醫保參保費用非因法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時足額繳納職工醫療保險費的，由職工醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門依法處理。

第十六條 　市醫療保障部門根據省下達的職工醫保參保擴面任務，每年初向各縣分解下達職工醫保參保擴面計劃。

第四章 　統籌基金和個人賬戶

第十七條 　職工醫保基金分為統籌基金和個人賬戶。其中，統籌基金由職工基本醫療保險統籌基金、職工大額醫療費用補助基金和職工大病保險基金等構成。

第十八條 　個人賬戶是職工基本醫療保險基金的一部分，個人賬戶和職工基本醫療保險統籌基金共同構成職工基本醫療保險基金。

第十九條 　用人單位繳納的職工基本醫療保險費，一部分劃入個人賬戶，其余部分用于建立統籌基金；在職職工個人繳納的職工基本醫療保險費，全部劃入個人賬戶。

用人單位和個人繳納的職工大額醫療費用補助和職工大病保險參保費用，全部用于建立統籌基金。

第二十條 　個人賬戶以個人繳費基數（退休人員以本人養老金）的一定比例按月劃入，具體劃入標準由市醫療保障部門根據國家和省文件要求，會同市相關部門確定。

第二十一條 　個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的醫保政策范圍內自付費用、繳納本人職工大額醫療費用補助和職工大病保險參保費，以及國家、省和市規定的其他合規費用。

參保人員就醫購藥刷卡結算時，發生的個人自付費用優先使用個人賬戶資金支付。

第二十二條 　個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得挪作他用。參保人員醫保關系轉移時，其個人賬戶結余資金轉移到新參保地職工醫保經辦機構。

第五章 　待遇享受條件

第二十三條 　職工醫保實行預繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應當按照規定及時、足額、連續繳費。

第二十四條 　首次參加職工醫保的人員，自繳納職工基本醫療保險費之日起3個月內為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫保統籌基金支付待遇。待遇享受等待期內個人賬戶可以正常使用。

第二十五條 　職工醫保參保人員中斷繳費3個月內續保的，自繳費次日起享受職工醫保待遇；中斷繳費3個月以上的，自繳費次日起3個月后享受統籌基金支付待遇。

第二十六條 　職工基本醫療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。各參保地醫療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規定的工齡或者工作年限，視同醫療保險繳費年限；醫療保險實際繳費年限僅指醫療保險制度啟動后實際繳費職工醫療保險費的年限。

到達法定退休年齡辦理退休手續并享受養老保險待遇，退休前處于連續參保繳費狀態，最低繳費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限10年以上的，退休后不再繳納職工基本醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。

到達法定退休年齡的參保人員繳費年限未達到前款規定的，可以按照規定的繳費基數、繳費比例一次性補繳或者繼續繳費到規定年限后，享受退休人員醫療保險待遇。選擇一次性補繳的，只計算繳費年限，補繳費用全部計入職工基本醫療保險統籌基金，不補劃個人賬戶資金。

第二十七條 　參保人員社會保險關系變動時，用人單位或者本人應當及時辦理醫療保險關系轉移接續手續。參保人員在轉出、轉入地的職工醫保繳費年限可以累計計算。

已享受退休人員醫療保險待遇的參保人員不轉移醫療保險關系。

第二十八條 　跨統籌地區流動就業的參保人員，其參加職工醫保的繳費年限可以累計計算。對應當參加職工醫保的從業人員，而選擇參加城鄉居民醫保的，其參加城鄉居民醫保的繳費年限可以采用補差的辦法與職工醫保的繳費年限合并計算，具體辦法由市醫療保障部門制定。

第六章 　職工醫保待遇

第二十九條 　參保人員在定點醫藥機構發生的符合規定的費用，醫保基金按規定支付。基金不予支付范圍按照有關法律法規和政策的規定執行。

第三十條 　職工醫保待遇主要包括門診統籌、門診慢性病、門診特定項目、門診專項藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險等待遇類別，各項醫保待遇應當明確醫保統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額等方面的內容。

職工醫保待遇具體標準由市醫療保障部門會同相關部門確定。

第三十一條 　大額醫療費用補助基金用于支付參保人員發生的，超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額以上部分的政策范圍內醫療費用，大額醫療費用補助待遇與基本醫療保險待遇同時享受，同步中止。

第三十二條 　職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的醫療費用，經基本醫保、職工大額醫療費用補助按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險基金按規定比例予以支付。職工大病保險不設年度最高支付限額。

第三十三條 　建立健全職工醫保基金分級差別化支付機制，促進分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度建設，引導合理就醫秩序的形成。可以根據參保人群、醫療機構類別、疾病病種以及醫療費用不同等情形，科學合理設置差別化的統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額。

第七章 　就醫管理

第三十四條 　參保人員應當持本人社會保障卡等就醫憑證在定點醫藥機構就醫、購藥，發生的醫藥費用中屬于醫保基金支付的部分由經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。

第三十五條 　職工醫保執行國家和省確定的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫用材料目錄和醫療服務設施范圍目錄。參保人員使用目錄內乙類藥品、醫療服務項目、特殊醫用材料、醫療服務設施發生的醫療費，先由個人按規定先行自付部分費用后，再按規定的報銷比例享受待遇。

除急診搶救外，定點醫療機構在使用醫保支付范圍外的價格較高的藥品、醫用材料、診療項目和醫療服務設施時，應當履行告知義務；未告知的，發生的費用由定點醫療機構承擔。事先告知的范圍和程序應當遵守國家、省、市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務有關規定和約定。

第三十六條 　異地安置、長期居住、常駐異地工作人員（簡稱駐外人員）和異地轉診人員需按照規定辦理備案手續，享受規定的醫療保險待遇。

第三十七條 　外傷、中毒患者需先行稽核，符合醫保支付規定的方可享受醫保基金支付的待遇。

第三十八條 　除急診搶救外，參保人員在非定點醫藥機構發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第三十九條 　參保人員在不同地區或者不同醫療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。

第四十條 　職工醫保的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第八章 　基金監督和管理

第四十一條 　職工醫保基金納入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算、專款專用，不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監督管理。市醫療保障部門要定期向社會公布職工醫保基金收支結余情況，主動接受社會監督。根據“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則，按照“總量控制，月度結算，年終決算，質量考核，超支分擔”的要求進行結算，結算的具體辦法由市醫療保障部門會同市相關部門制定。

第四十二條 　參保人員在定點醫藥機構門診、住院、家庭病床治療和購藥發生的費用，屬于醫保基金支付的部分，由定點醫藥機構予以記賬，醫療保險經辦機構每月與定點醫藥機構結算；屬于個人自付的醫療費用，由定點醫藥機構向參保人員按實收取。

第四十三條 　全面推行總額控制下的多元復合式醫保支付方式，切實加強基金管理，控制醫療費用不合理增長，保障參保人員基本醫療，確保基金運行安全。

第四十四條 　職工醫保定點醫藥機構實行協議管理，通過簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。

定點醫藥機構應當嚴格執行職工醫保各項政策規定和醫保服務協議，自覺接受醫療保障部門的監管，努力為參保人員提供優質高效醫療服務。

第四十五條 　相關單位及其工作人員、參保人員違反有關管理規定的，依法依規進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

第九章 　有關人員的醫療待遇

第四十六條 　離休人員、一至六級殘疾軍人實行醫療費統籌，具體醫療待遇按照有關規定執行。

第四十七條 　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助制度。

第十章 　附 　則

第四十八條 　市醫療保障部門可以根據法律、法規、規章和政策文件變動，結合本市經濟社會發展水平和醫保基金運行情況，會同相關部門適時對職工醫保籌資標準、待遇水平、服務管理等政策予以調整和完善。涉及重大變動的，應當依法報送市政府批準。

第四十九條 　本辦法自2021年1月1日起施行。

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