| 索 引 號 | k12498411/2020-002961 | ||
| 發(fā)布機構 | 市政府辦 | 發(fā)文日期 | 2020-12-15 |
| 標 題 | 市政府關于印發(fā)連云港市職工醫(yī)療保險辦法的通知 | ||
| 文 號 | 連政規(guī)發(fā)〔2020〕3號 | 主 題 詞 | |
| 內容概述 | 《連云港市職工醫(yī)療保險辦法》已經市十四屆政府第63次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。 | ||
| 時 效 | 有效 | 文件下載 | 連云港市職工醫(yī)療保險辦法.pdf |
市政府關于印發(fā)連云港市職工醫(yī)療保險辦法的通知
各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：
《連云港市職工醫(yī)療保險辦法》已經市十四屆政府第63次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。
連云港市人民政府
2020年12月15日
（此件公開發(fā)布）
連云港市職工醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為了進一步健全和完善職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）以及《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）等有關規(guī)定，結合實際，制定本辦法。
第二條 職工醫(yī)保必須堅持基本醫(yī)療保障水平與本市經濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；堅持保住院和門診大?。粓猿轴t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支；堅持實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡、略有結余。
第三條 職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)。
第四條 職工醫(yī)保由職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、職工大病保險和補充醫(yī)療保險等組成。
第五條 市醫(yī)療保障部門負責全市職工醫(yī)保政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及基金管理工作。各縣（含贛榆區(qū)，下同）人民政府醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內的職工醫(yī)保管理工作。
財政部門負責職工醫(yī)?；鸬呢斦艄芾恚瑢鹗罩闆r進行監(jiān)督；審計部門依法對職工醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。
衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、人力資源和社會保障、公安等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工醫(yī)保管理工作。
第二章 參保范圍和對象
第六條 本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位（以下簡稱參保單位）及其職工，應當依法參加本市職工醫(yī)保。
領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保。
第七條 本市行政區(qū)域內的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。
第八條 參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位、職工和以靈活就業(yè)人員身份參保人員，應當同時參加職工大額醫(yī)療費用補助（原職工大額醫(yī)療救助）和職工大病保險。未參加職工基本醫(yī)療保險的不得參加職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險。
第九條 職工醫(yī)保分設市本級、東?？h、灌云縣、灌南縣、贛榆區(qū)等5個參保經辦地區(qū)（簡稱參保地）。
各參保地醫(yī)療保險經辦機構和社會保險經辦機構負責具體經辦與職工醫(yī)保基金收支、使用等有關的服務。
第三章 參保登記和基金籌集
第十條 用人單位和個人應當按照《中華人民共和國社會保險法》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定，辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納參保費用。
第十一條 職工基本醫(yī)療保險基金籌集辦法：
（一）職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方按規(guī)定及時足額繳納，參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。
（二）用人單位按職工上年度工資總額的8%繳納職工基本醫(yī)療保險費（含職工生育保險費），在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納職工基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員參保的，可以選擇9%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，參照在職職工劃入個人賬戶資金；也可以選擇5.5%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，只享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃入個人賬戶資金。
（三）繳費基數的上限和下限按照江蘇省發(fā)布的標準確定。
第十二條 職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險資金籌資標準由市醫(yī)療保障部門會同有關部門研究確定。以靈活就業(yè)人員身份參保的，應全額繳納職工大額醫(yī)療費用補助的參保費用以及職工大病保險由個人承擔的費用。
職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險中所需個人繳費部分從個人賬戶中劃繳。對于未建立個人賬戶的參保人員，應當由個人繳納的職工大額醫(yī)療費用補助和大病保險費用，隨其基本醫(yī)療保險費用一并繳納。
第十三條 本市行政區(qū)域內實行國家公務員醫(yī)療補助以外的所有職工醫(yī)保參保單位，均可參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費，由用人單位按照單位在職職工工資總額與退休人員養(yǎng)老金之和的4%按月繳納，職工個人不繳納補充醫(yī)療保險費。
第十四條 用人單位發(fā)生分立、合并、改制、兼并、轉讓、租賃、承包等情況時，接收或者繼續(xù)經營者應當按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，應當按照國家、省、市有關規(guī)定優(yōu)先償還所欠職工醫(yī)療保險費，并為其退休人員一次性繳納規(guī)定年限的醫(yī)療保險費。
用人單位違反國家、省、市醫(yī)療保險費征繳規(guī)定的，按照有關規(guī)定進行處理。
第十五條 職工醫(yī)保參保費用非因法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由職工醫(yī)療保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門依法處理。
第十六條 市醫(yī)療保障部門根據省下達的職工醫(yī)保參保擴面任務，每年初向各縣分解下達職工醫(yī)保參保擴面計劃。
第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十七條 職工醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人賬戶。其中，統(tǒng)籌基金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費用補助基金和職工大病保險基金等構成。
第十八條 個人賬戶是職工基本醫(yī)療保險基金的一部分，個人賬戶和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同構成職工基本醫(yī)療保險基金。
第十九條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費，一部分劃入個人賬戶，其余部分用于建立統(tǒng)籌基金；在職職工個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人賬戶。
用人單位和個人繳納的職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險參保費用，全部用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條 個人賬戶以個人繳費基數（退休人員以本人養(yǎng)老金）的一定比例按月劃入，具體劃入標準由市醫(yī)療保障部門根據國家和省文件要求，會同市相關部門確定。
第二十一條 個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內自付費用、繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助和職工大病保險參保費，以及國家、省和市規(guī)定的其他合規(guī)費用。
參保人員就醫(yī)購藥刷卡結算時，發(fā)生的個人自付費用優(yōu)先使用個人賬戶資金支付。
第二十二條 個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得挪作他用。參保人員醫(yī)保關系轉移時，其個人賬戶結余資金轉移到新參保地職工醫(yī)保經辦機構。
第五章 待遇享受條件
第二十三條 職工醫(yī)保實行預繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應當按照規(guī)定及時、足額、連續(xù)繳費。
第二十四條 首次參加職工醫(yī)保的人員，自繳納職工基本醫(yī)療保險費之日起3個月內為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。待遇享受等待期內個人賬戶可以正常使用。
第二十五條 職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內續(xù)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費3個月以上的，自繳費次日起3個月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十六條 職工基本醫(yī)療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。各參保地醫(yī)療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或者工作年限，視同醫(yī)療保險繳費年限；醫(yī)療保險實際繳費年限僅指醫(yī)療保險制度啟動后實際繳費職工醫(yī)療保險費的年限。
到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，最低繳費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限10年以上的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
到達法定退休年齡的參保人員繳費年限未達到前款規(guī)定的，可以按照規(guī)定的繳費基數、繳費比例一次性補繳或者繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。選擇一次性補繳的，只計算繳費年限，補繳費用全部計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不補劃個人賬戶資金。
第二十七條 參保人員社會保險關系變動時，用人單位或者本人應當及時辦理醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)手續(xù)。參保人員在轉出、轉入地的職工醫(yī)保繳費年限可以累計計算。
已享受退休人員醫(yī)療保險待遇的參保人員不轉移醫(yī)療保險關系。
第二十八條 跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的參保人員，其參加職工醫(yī)保的繳費年限可以累計計算。對應當參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員，而選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限可以采用補差的辦法與職工醫(yī)保的繳費年限合并計算，具體辦法由市醫(yī)療保障部門制定。
第六章 職工醫(yī)保待遇
第二十九條 參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付?；鸩挥柚Ц斗秶凑沼嘘P法律法規(guī)和政策的規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 職工醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項目、門診專項藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險等待遇類別，各項醫(yī)保待遇應當明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額等方面的內容。
職工醫(yī)保待遇具體標準由市醫(yī)療保障部門會同相關部門確定。
第三十一條 大額醫(yī)療費用補助基金用于支付參保人員發(fā)生的，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額以上部分的政策范圍內醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用補助待遇與基本醫(yī)療保險待遇同時享受，同步中止。
第三十二條 職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險基金按規(guī)定比例予以支付。職工大病保險不設年度最高支付限額。
第三十三條 建立健全職工醫(yī)?；鸱旨壊顒e化支付機制，促進分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導合理就醫(yī)秩序的形成。可以根據參保人群、醫(yī)療機構類別、疾病病種以及醫(yī)療費用不同等情形，科學合理設置差別化的統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額。
第七章 就醫(yī)管理
第三十四條 參保人員應當持本人社會保障卡等就醫(yī)憑證在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用中屬于醫(yī)保基金支付的部分由經辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。
第三十五條 職工醫(yī)保執(zhí)行國家和省確定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。參保人員使用目錄內乙類藥品、醫(yī)療服務項目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人按規(guī)定先行自付部分費用后，再按規(guī)定的報銷比例享受待遇。
除急診搶救外，定點醫(yī)療機構在使用醫(yī)保支付范圍外的價格較高的藥品、醫(yī)用材料、診療項目和醫(yī)療服務設施時，應當履行告知義務；未告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構承擔。事先告知的范圍和程序應當遵守國家、省、市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務有關規(guī)定和約定。
第三十六條 異地安置、長期居住、常駐異地工作人員（簡稱駐外人員）和異地轉診人員需按照規(guī)定辦理備案手續(xù)，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第三十七條 外傷、中毒患者需先行稽核，符合醫(yī)保支付規(guī)定的方可享受醫(yī)?；鹬Ц兜拇?。
第三十八條 除急診搶救外，參保人員在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
第三十九條 參保人員在不同地區(qū)或者不同醫(yī)療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。
第四十條 職工醫(yī)保的結算年度為每年的1月1日至12月31日。
第八章 基金監(jiān)督和管理
第四十一條 職工醫(yī)?；鸺{入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障部門要定期向社會公布職工醫(yī)?；鹗罩ЫY余情況，主動接受社會監(jiān)督。根據“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，按照“總量控制，月度結算，年終決算，質量考核，超支分擔”的要求進行結算，結算的具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市相關部門制定。
第四十二條 參保人員在定點醫(yī)藥機構門診、住院、家庭病床治療和購藥發(fā)生的費用，屬于醫(yī)保基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構予以記賬，醫(yī)療保險經辦機構每月與定點醫(yī)藥機構結算；屬于個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構向參保人員按實收取。
第四十三條 全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式，切實加強基金管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療，確保基金運行安全。
第四十四條 職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，通過簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。
定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)保服務協(xié)議，自覺接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)管，努力為參保人員提供優(yōu)質高效醫(yī)療服務。
第四十五條 相關單位及其工作人員、參保人員違反有關管理規(guī)定的，依法依規(guī)進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。
第九章 有關人員的醫(yī)療待遇
第四十六條 離休人員、一至六級殘疾軍人實行醫(yī)療費統(tǒng)籌，具體醫(yī)療待遇按照有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，實行公務員醫(yī)療補助制度。
第十章 附 則
第四十八條 市醫(yī)療保障部門可以根據法律、法規(guī)、規(guī)章和政策文件變動，結合本市經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；疬\行情況，會同相關部門適時對職工醫(yī)?；I資標準、待遇水平、服務管理等政策予以調整和完善。涉及重大變動的，應當依法報送市政府批準。
第四十九條 本辦法自2021年1月1日起施行。
