各縣、區人民政府，市各有關單位：

《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》已經市十五屆政府第17次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　連云港市人民政府辦公室

　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2022年12月19日

（此件公開發布）

關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則

為貫徹落實《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）精神，進一步做好重特大疾病醫療保障，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范參保群眾因病致貧返貧，結合我市實際，制定以下實施細則。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學確定醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

（一）醫療救助對象范圍。醫療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（區）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，以及市政府規定的其他特殊困難人員。原建檔立卡低收入人口過渡期內繼續納入醫療救助對象范圍，國家和省有新規定的，從其規定。

（二）及時精準認定救助對象。暢通救助對象信息共享渠道，實現及時救助、精準救助。民政部門負責特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息共享工作。退役軍人事務部門負責符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象認定和相關信息共享工作。總工會負責特困職工認定和相關信息共享工作。鄉村振興部門負責原建檔立卡低收入人口相關信息共享工作。

（三）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇；具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，獲得相應身份之日起當年內享受醫療救助待遇，之后視為身份喪失，不再享受該次核準的醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫療費用救助待遇。醫療救助對象異地就學、就業等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

三、明確救助方式和標準

（四）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，醫療救助對象參加本市城鄉居民基本醫保的個人繳費部分，由醫療救助基金全額予以資助，確保困難群眾及時參保、應保盡保，避免重復參保。對未參加城鄉居民基本醫保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。新增救助對象身份認定之前已經參加基本醫保的，醫療救助基金不再資助其當年參保費用。

（五）合理確定救助標準。醫療救助對象在定點醫療機構發生的符合基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍規定的除自費費用以外的門診和住院醫療費用（以下簡稱合規醫療費用），按照“先保險后救助”的原則，對經基本醫保、大病保險等支付后個人自付部分，由醫療救助基金按照以下標準給予救助。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

1. 對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童，不設年度救助起付標準，救助比例為100%。

2. 對最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、特困職工，不設年度救助起付標準，救助比例為80%。

3. 對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者以及市政府規定的其他特殊困難人員，年度救助起付標準為2000元，救助比例為70%。

上述救助對象，政策范圍內醫療費用（含門診醫療待遇）的最高救助限額為20萬元，其中門診救助限額1萬元。

4. 對脫貧過渡期內原建檔立卡低收入人口，年度救助起付標準為2000元，救助比例為70%，政策范圍內住院醫療費用（含門診慢特病醫療待遇）的最高救助限額為10萬元。原建檔立卡低收入人口在定點醫療機構發生的普通門診費用不予救助。

對異地安置和按規定轉診的救助對象，按照上述規定的標準進行救助；未按規定轉診的救助對象，其救助標準在上述規定的基礎上，救助比例下降20個百分點。

（六）統籌完善托底保障措施。救助對象經基本醫保、大病保險、醫療救助（救助費用已達到當年救助限額）綜合保障后，其負擔的政策范圍內住院醫療費用按照70%的比例由醫療救助基金予以再救助，年度再救助限額為5萬元。

醫療救助起付標準、最高救助限額、救助比例等可根據我市經濟社會發展水平等情況，由市醫保局會同相關部門適時進行動態調整。

四、完善醫療救助措施

（七）實施醫療救助市級統籌。夯實醫療救助托底保障功能，推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面實現醫療救助在全市范圍內統一救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理、信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（八）切實減輕困難群眾就醫負擔。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

（九）強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合醫療救助對象認定條件合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預警。各級社會救助職能部門要分工協作，強化部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置，及時向民政等部門推送達到監測標準的人員信息，符合條件的及時納入救助范圍。

（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者醫療救助申請部門聯動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

五、積極引導社會力量參與救助保障

（十一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（十二）鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。

六、規范經辦管理服務

（十三）加快推進一體化經辦。貫徹國家醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，做好救助對象信息實時共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協議管理，統一醫療救助與基本醫保定點醫療機構，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

（十四）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

七、強化組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各地要落實主體責任，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠、制度可持續。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各地政策實施情況及時報送市醫保局。

（十七）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。各級醫療救助相關部門按照職責分工，密切協作，確保醫療救助工作有序高效運轉。

1. 醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。配合有關部門做好因病支出型困難家庭認定和因病返貧致貧風險監測預警工作。建立完善醫療救助保障信息化手段。

2. 民政部門要做好相關救助對象身份認定及信息維護、共享工作，會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者相關信息維護、共享，支持慈善救助發展。

3. 財政部門負責醫療救助基金的籌集和撥付，按規定做好資金支持。

4. 衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，督促醫療機構實施“一站式”即時結算和落實救助對象住院先診療后付費政策。

5. 退役軍人事務部門要做好相關救助對象身份認定及信息維護、共享工作。

6. 稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。

7. 銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業補充醫療保險發展。

8. 鄉村振興部門負責提供原建檔立卡低收入人口信息，做好鄉村公益醫療互助推廣工作。

9. 總工會要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶等工作。

10. 審計部門要加強對醫療救助基金的籌集、管理、使用和救助情況的審計監督，杜絕擠占挪用等現象的發生。

（十八）加強基金預算管理。各地應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本實施細則自2023年1月1日起施行。《市政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知》（連政辦發〔2017〕22號）同時廢止。此前發布的有關醫療救助規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

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