各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

                                                                                  二○○七年八月七日

 

 

 

連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

就醫(yī)管理暫行辦法

 

第一條  為規(guī)范參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，確保基金合理使用，根據(jù)市政府印發(fā)的《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕99號(hào)），制定本暫行辦法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本辦法）。

第二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診、定點(diǎn)就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診方式。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)確定，并向社會(huì)公布，供參保城鎮(zhèn)居民選擇。參保城鎮(zhèn)居民可在規(guī)定范圍內(nèi)自主選擇一所首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年選擇一次，年度內(nèi)不予變動(dòng)。

參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)歷卡）就醫(yī)。

第三條  參保城鎮(zhèn)居民的普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門(mén)診費(fèi)用可從個(gè)人賬戶(hù)中支付。

第四條  參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療及因再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎在門(mén)診治療的，可申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊病種。

第五條  申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊病種，需提供門(mén)診病歷、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）、相關(guān)檢查化驗(yàn)單等病史資料，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并填寫(xiě)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種審批表》，于每季度第一個(gè)月15日前向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)審并予以審批。

第六條  參保城鎮(zhèn)居民經(jīng)審批符合門(mén)診特殊病種條件方可享受有關(guān)待遇。患者須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡和門(mén)診特殊病種就診登記卡到指定醫(yī)院就醫(yī)，患者就診時(shí)現(xiàn)金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完整的門(mén)診特殊病種患者就醫(yī)用藥臺(tái)帳。

第七條  門(mén)診特殊病種患者一個(gè)年度內(nèi)符合規(guī)定的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，1000元以?xún)?nèi)部分不報(bào)銷(xiāo)，1000元以上部分按70%報(bào)銷(xiāo)。再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎患者一個(gè)年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用3000元以上部分不再報(bào)銷(xiāo)；惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療患者一個(gè)年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用30000元以上部分不再報(bào)銷(xiāo)。參保人員全年符合規(guī)定的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超30000元的（含住院醫(yī)療費(fèi)用和家庭病床費(fèi)用），不再報(bào)銷(xiāo)門(mén)診特殊病種費(fèi)用。

第八條  參保城鎮(zhèn)居民需要住院治療的，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)首診住院登記表》，持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡，在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

第九條  參保城鎮(zhèn)居民因病情需要在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，并出具《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院登記表》，方可轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。參保城鎮(zhèn)居民未出具《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院登記表》住院的，所發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十條  參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)，實(shí)行分段計(jì)算、累加支付、確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷(xiāo)辦法，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定30000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用（含門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用及家庭病床費(fèi)用），按定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)確定不同起付線和報(bào)銷(xiāo)比例。未成年人（18周歲以下未從事勞動(dòng)的）的醫(yī)療費(fèi)用不封頂。

（一） 參保城鎮(zhèn)居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）住院的醫(yī)療費(fèi)，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

1．起付線300元（含300元）以下由個(gè)人自負(fù)；

2．300元以上至5000元(含5000元)，報(bào)銷(xiāo)50 %；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報(bào)銷(xiāo)60 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報(bào)銷(xiāo)70 %。       

（二）參保城鎮(zhèn)居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

1．起付線500元（含500元）以下由個(gè)人自負(fù)；

2．500元以上至5000元(含5000元)，報(bào)銷(xiāo) 45%；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報(bào)銷(xiāo)55 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報(bào)銷(xiāo)65 %。

（三）參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

1．起付線800元（含800元）以下由個(gè)人自負(fù)；

2．800元以上至5000元(含5000元)，報(bào)銷(xiāo) 30%；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報(bào)銷(xiāo)40 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報(bào)銷(xiāo)50 %。

未成年人（18周歲以下未從事勞動(dòng)的）報(bào)銷(xiāo)比例在上述各費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上再增報(bào)10個(gè)百分點(diǎn)，起付線不變；30000元以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90%。 

第十一條  參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)且未報(bào)銷(xiāo)過(guò)住院及門(mén)診特殊病種費(fèi)用，滿3年不滿5年的，符合規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用年支付標(biāo)準(zhǔn)為40000元；滿5年及以上的，符合規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用年支付標(biāo)準(zhǔn)為50000元。30000元以上符合規(guī)定的費(fèi)用，執(zhí)行各等級(jí)醫(yī)院10000元至30000元的費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例。

參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)且未報(bào)銷(xiāo)過(guò)住院及門(mén)診特殊病種費(fèi)用的，每滿4年安排一次免費(fèi)體檢。

第十二條  參保城鎮(zhèn)居民住院自負(fù)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)部分，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，對(duì)符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算辦法結(jié)付90%；其余10%待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不予結(jié)付；已結(jié)付的應(yīng)予以扣回。

第十三條  參保城鎮(zhèn)居民因病情需要轉(zhuǎn)至外地住院治療的，需要本市三級(jí)綜合醫(yī)院或二級(jí)以上專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)同首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診后，填寫(xiě)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批表》，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十四條  經(jīng)審核批準(zhǔn)市外轉(zhuǎn)診治療的，由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用，待出院后持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復(fù)印件、原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料，于30日內(nèi)到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第十五條  參保城鎮(zhèn)居民市外轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線1000元，起付線以上部分按照本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的90%給予報(bào)銷(xiāo)。

第十六條  首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立轉(zhuǎn)院登記制度，做好跟蹤服務(wù)，主動(dòng)做好雙向轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備工作。

第十七條  長(zhǎng)期居住外地的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理居外就醫(yī)審批手續(xù)，填寫(xiě)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就診審批表》，居外期間的住院費(fèi)用由個(gè)人墊付，待出院后持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復(fù)印件、原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料，于30日內(nèi)到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。住院起付線按照本市同等級(jí)醫(yī)院水平執(zhí)行，起付線以上部分按照本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的90%給予報(bào)銷(xiāo)。

第十八條  急診急救病人未能到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而就近在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在住院后的5個(gè)工作日內(nèi)，由患者或其親屬憑有關(guān)急診證明，到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，逾期未補(bǔ)辦的，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，于出院后30日內(nèi)持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復(fù)印件、原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料，到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第十九條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷(xiāo)的范圍：

（一） 符合《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的費(fèi)用；

(二) 不可抗拒或不可避免的意外傷害（非工傷、無(wú)明確第二責(zé)任人），指摔傷、燙傷、燒傷、溺水、電擊、中毒搶救的費(fèi)用；

(三) 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的費(fèi)用（器官源除外）。

第二十條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的范圍：

(一)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍外的藥品費(fèi)用；

(二) 《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍外的醫(yī)療費(fèi)用；

(三) 工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用；

(四) 未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

(五) 因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫(yī)療事故和其他違反法律、法規(guī)規(guī)定情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(六) 境外發(fā)生的費(fèi)用；

(七) 其他按規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條  符合家庭病床辦理?xiàng)l件的參保城鎮(zhèn)居民可辦理家庭病床，享受家庭病床的有關(guān)待遇。家庭病床管理辦法另行制定。

第二十二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止浪費(fèi)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。收治患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、卡，準(zhǔn)確記錄門(mén)診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院與冒名住院。應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面告知并征得患者或其家屬的同意，主動(dòng)向患者或其家屬提供每天醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第二十三條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年與各首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條  建立城鎮(zhèn)居民個(gè)人信用失信管理機(jī)制，培育參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人誠(chéng)信意識(shí)。參保城鎮(zhèn)居民的歷卡只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，凡弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，除追回已報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用外，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。情節(jié)嚴(yán)重，觸犯刑律構(gòu)成犯罪的，依法追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任。

第二十五條  本辦法自2007年10月1日起施行。