各縣、區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區新型農村合作醫療保險管理暫行辦法》已經市十一屆人民政府第33次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

 

 

二○○四年十二月二十七日       

 

連云港市市區新型農村合作

醫療保險管理暫行辦法

 

第一章  總  則

 

第一條  為進一步提高市區農民醫療保障水平，根據《連云港市人民政府關于在全市建立新型農村合作醫療保險制度的實施意見》（連政發[2003]151號），結合市區農村實際，制定本辦法。

第二條  市區新型農村合作醫療保險制度是在政府組織、引導和支持下，農村居民自愿參加，個人、政府和社會多方籌資，以大病統籌為主的互助共濟醫療制度。

第三條  實施市區新型農村合作醫療保險制度，遵循以收定支、收支平衡、保障適度的基本原則。

建立市區新型農村合作醫療保險制度，采取市級統籌管理，基金運行征、管、用相分離，費用補償重點解決大額醫藥費用問題。

 

第二章  管理組織

 

第四條  市政府成立由市有關部門、各區政府組成的市區新型農村合作醫療保險管理委員會（簡稱“市合管會”），負責合作醫療保險的組織、協調、管理和指導工作。

各區成立由區政府、區有關部門和參加合作醫療保險農村居民代表組成的新型農村合作醫療保險管理委員會，負責全區合作醫療保險工作的組織實施和監督檢查。

具體機構編制事宜按省編委有關文件由市編委會決定。

第五條  市合管會采取招標或協議的方式，委托商業保險公司經辦市區新型農村合作醫療保險的支付業務。

第六條  在補償過程中發生的糾紛由市級合作醫療保險管理辦事機構負責協調解決。

第七條  在確定的保險機構內部設立新型農村合作醫療保險管理中心（簡稱“市農保中心”），具體負責合作醫療保險基金的支出管理、參保對象的賠付，同時做好統計、財務報表等相關工作。

 

第三章  參保對象

 

第八條  市區農村居民以戶為單位均可自愿參加所在地的新型農村合作醫療保險。

 

第四章  基金籌集與管理

 

第九條  市區新型農村合作醫療保險實行農村居民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。年人均資金籌集數額不低于30元。其中：

（一）市財政按參保農村居民每人每年5元標準補助；

（二）區、鄉（鎮）財政按參保農村居民每人每年15元標準補助，其中鄉（鎮）財政的補助標準原則上人均2元；對特別貧困的鄉（鎮），參保農村居民鄉（鎮）負擔部分由市財政補助；

（三）農村居民個人自愿繳費標準每年不低于10元。

第十條  基金籌集工作由各區新型農村合作醫療保險管理委員會組織。個人繳費部分由鄉（鎮）政府及村委會收繳。對繳款人要開具由省財政部門監制的專用收款票據。區、鄉（鎮）財政補助資金納入同級財政預算。

第十一條  農村居民自愿參加合作醫療保險所履行的繳費義務，不能視為增加農村居民負擔。不得采取捆綁收費、搭車收費等方式收取合作醫療保險費用。

第十二條  市、區財政部門要設新型農村合作醫療保險基金財政專戶，所有財政配套資金和農村居民個人繳費全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理。區、鄉（鎮）財政部門負責按時足額將基金劃撥到區合作醫療保險財政收入帳戶。區級合作醫療保險管理辦事機構在規定時間內將基金劃撥到市合管辦收入帳戶，由市級合作醫療保險管理辦事機構繳入市財政專戶。該款用于次年的合作醫療保險報銷費用。

第十三條  新型農村合作醫療保險基金的大病支出由市農保中心根據工作進展情況，向市級合作醫療保險管理辦事機構報送月度用款計劃，經市衛生、財政部門審定后，及時將批復金額撥付到市農保中心設立的合作醫療保險專用帳戶，在市區范圍內統籌使用。

第十四條  合作醫療保險定點服務機構準入實行先申請、后審批制度。衛生行政部門加強對定點服務機構的技術指導。

 

第五章  費用補償

 

第十五條  合作醫療保險基金主要用于參保對象住院醫藥費用的補償。參保對象發生符合結報條件的醫藥費用（包括治療費、藥費、檢查費、化驗費、手術費、床位費等），采取分段累進和分級核定相結合的辦法計算具體補償金額。

（一）補償起報點：300元。

（二）補償封頂線：每人每年累計最高補助為20000元。

（三）補償比例：

1、分段累進：超出起報點以上，符合結報條件醫藥費用越大，補償比例越高。超出起報點的醫藥費用在2000元以下的補助40%，2000～5000元補助45%，5000～10000元補助50%，10000～20000元補助55%，20000元以上補助60%。

2、分級核定：鼓勵和引導參保對象在基層定點服務機構就診。在一級醫療機構診治的，其醫藥費用按上述分段標準補償；在二級醫療機構診治的，其醫藥費用補償在分段標準的基礎上，降低20個百分點；在三級醫療機構以及轉市外醫療機構診治的，其醫藥費用補償在分段標準的基礎上，降低25個百分點。

第十六條  市級合作醫療保險管理辦事機構和市農保中心要在市區范圍內擇優選擇新型合作醫療保險定點服務機構。參保對象可自主選擇市區內定點服務機構就診。參保者要求到市外醫療機構診治的，憑市區三級醫院醫務科出具的轉診證明，到市農保中心辦理轉診手續。

第十七條  市農保中心要在定點服務機構設立農保專管員。參保對象出院一個月內，由參保對象或其家屬憑參保對象的身份證、農保卡及相關醫藥費用憑證至就診醫療機構農保專管員處辦理醫療費用補償。

第十八條  參保對象經批準到市外醫療機構就醫，可先自行墊付有關費用，再到市農保中心按規定予以結報。

第十九條  參加市區新型農村合作醫療保險的農村居民，一年內沒有動用合作醫療保險基金，由市農保中心組織安排一次常規性體檢。

第二十條  市合管會要合理確定新型合作醫療保險基金的支付范圍、支付標準和額度，確定常規性體檢的具體檢查項目和方式，防止合作醫療保險基金超支或過多節余。

第二十一條  新型農村合作醫療保險基金全部用于參保農村居民的醫藥費用補償，不得從新型合作醫療保險基金中提取管理費用，嚴禁挪用，基金如有結余應結轉下年使用。

 

第六章  監督管理

 

第二十二條  市成立由監察、審計和各區相關部門以及參保農村居民代表組成的新型農村合作醫療保險監督委員會。監督委員會對合作醫療保險基金的使用和管理、衛生服務質量情況等每半年至少進行一次檢查、監督。

第二十三條  市農保中心要定期向市合管會匯報基金收支、使用情況。要采取張榜公布等措施，每季度向社會公布合作醫療保險基金的收支使用情況，保證參保農村居民享有參與、知情和監督的權利。

第二十四條  市、區衛生行政部門要對定點服務機構的質量進行經常性的監督和管理，對違反規定及濫用檢查、濫用藥物的醫療機構應給予批評教育，必要時取消定點醫療服務機構資格。

第二十五條  建立舉報投訴制度，市、區級合作醫療保險管理辦事機構要向社會公布投訴電話，并在7個工作日內對投訴要求給予答復。

第二十六條  市審計部門每年要對新型農村合作醫療保險基金收支和管理情況進行一次審計。

 

第七章  附    則

 

第二十七條  市區新型農村合作醫療保險定點醫療機構標準由市衛生行政部門制定。

第二十八條  與本《暫行辦法》相配套的尚有實施細則，具體操作見細則。

第二十九條  本管理辦法自頒發之日起施行，由市級合作醫療保險管理辦事機構負責解釋。