關于女性參保人員生育待遇的通知

一、享受條件

1.按照規定參加職工醫療保險、生育保險，實施產前檢查或生育時具備職工醫療保險待遇享受資格；

2.生育時用人單位已為其按時足額連續繳納生育保險費滿10個月。

二、結付范圍和待遇標準

1.產前檢查費用：女參保人員產檢待遇享受期，從其在社區衛生健康部門登記生育信息之日起，至本次產程結束（生育分娩或因生育引起流產、引產）之日止。已在定點醫療機構登記產檢信息的參保人員在待遇享受期內發生符合產前檢查待遇結付范圍的費用，在3000元限額內，由職工醫療保險統籌基金全額結付。

2.生育醫療費：女參保人員在生育保險定點醫療機構生育所發生的符合生育保險結付規定的檢查費、接生費、手術費及符合醫療保險用藥范圍、醫療服務項目結付范圍的住院費和藥費等生育醫療費用，由職工醫療保險統籌基金全額結付；分娩時并發規定病種疾病，發生符合結付規定的醫療費用，由職工醫療保險統籌基金按生育保險規定結付。

列入職工醫療保險統籌基金結付范圍的生育并發癥病種包括：羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血（DIC）、重度妊娠高血壓綜合征、重度妊娠合并肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產科感染、產科多器官功能衰竭。

3.生育津貼：生育津貼按照計發基數乘以職工產假天數計發。其中女職工生育日期在2022年11月16日及以后的，生育津貼由參保人員生育上一個月醫療、生育保險關系所在地醫保經辦機構統一撥付，撥付至對應用人單位。其中生育日期在2022年11月16日以前的，生育津貼由參保人員生育當月醫療、生育保險關系所在地醫保經辦機構統一撥付，撥付至對應用人單位。

計發基數，按職工對應用人單位前12個月生育保險月人均繳費基數除以30計算。

計發天數為：順產的，158天；難產、剖宮產的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

4.一次性營養補助：按本市上年城鎮非私營單位在崗職工平均工資的2%計發。自2024年7月1日起，一次性營養補助調整為2775元。

三、辦理程序

1.女參保人員妊娠后，持本人及配偶居民身份證、結婚證，到所在社區衛生健康部門辦理生育登記手續。其中不符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規定的參保人員，持本人居民身份證和在定點醫療機構自費結算的發票、出院小結等，至參保地醫保經辦柜臺辦理生育聯系單登記手續。

“所在社區”是指：戶籍在蘇州大市范圍的參保人員，為戶籍所在社區；戶籍在上述范圍以外、但居住在上述范圍以內的參保人員，為居住地所在社區；戶籍地和居住地均不在上述范圍以內的參保人員，為單位所在社區。

2.女參保人員持本人社會保障卡，在生育保險定點醫療機構進行圍產保健檢查，并在首診醫院建立《圍產保健卡》，醫院為其登記產檢信息。女參保人員只需支付超出產檢結付范圍或結付限額的費用，其余在規定限額內符合結付規定的產檢費用，由醫保中心與定點醫療機構按規定結算。

3.女參保人員生育分娩后，持本人社會保障卡在定點醫療機構出院結賬時，只需支付自費藥品及特需服務項目的費用，其余符合規定的生育醫療費用，由參保地醫保經辦機構與定點醫療機構按規定結算。

4.參保地醫保經辦機構在女職工產假期滿的次月，將生育津貼撥付至其生育時所參保的用人單位，將一次性營養補助撥付至其本人社會保障卡加載的銀行賬戶。

四、注意事項

1.女參保人員因生育引起流產、引產的，持本人社會保障卡在生育保險定點醫療機構發生的費用，由職工醫療保險統籌基金按規定結付。參保地醫保經辦機構在女職工休假期滿的次月，將其生育津貼撥付至用人單位。生育津貼的計發天數為：妊娠不滿2個月流產的，20天；妊娠滿2個月不滿3個月流產的，30天；妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，42天；妊娠滿7個月引產的，98天。對其中妊娠滿7個月引產的人員，參保地醫保經辦機構于撥付生育津貼之月,將一次性營養補助撥付至其本人社會保障卡加載的銀行賬戶。

2.女參保人員在外地產前檢查、生育分娩或因緊急情況在本地非生育保險定點醫療機構生育分娩發生的醫療費用，由本人現金結付后，持本人居民身份證、社會保障卡、醫療費用收費票據和明細清單、門（急）診病歷、出院記錄等，到醫保經辦機構辦理相關費用報銷及待遇審核手續。其中生育醫療費用高于本市同類醫院定額標準的，按定額標準結付，低于定額標準的，按實結付。符合生育津貼享受條件的，其生育津貼于產假期滿的次月（辦理時已產假期滿的，于辦理次月）撥付至用人單位，一次性營養補貼于生育津貼撥付之月撥付至參保人員本人社會保障卡上加載的蘇州銀行借記賬戶。此項業務提供“掌上辦”在線申請功能：（1）參保人員可關注“蘇州醫保”微信公眾號，通過“掌上大廳-在線辦事-生育報銷”欄目進行申請。（2）參保人員可下載“江蘇醫保云”APP，通過“我要辦-生育報銷”欄目進行申請。（3）參保人員可下載“蘇周到”APP，通過“醫療健康-醫保云服務-生育報銷”欄目進行申請。

3.參加職工醫療保險且具備職工醫療保險待遇享受資格的靈活就業女參保人員，只享受產前檢查費用、生育的醫療費用待遇，不享受生育津貼、一次性營養補助待遇。

4.領取失業保險金的女失業人員由失業保險基金為其繳納職工醫療保險費的，具備職工醫療保險待遇享受資格期間，享受除生育津貼以外的生育保險待遇。

5.生育津貼是生育女職工按照國家和省有關規定享受產假期間獲得的工資性補償。職工產假期間，享受的生育津貼低于其產假前工資標準的，由用人單位補足；高于其產假前工資標準的，用人單位不得截留。

6.參保職工生育（或因生育引起流產、引產）或實施計劃生育手術時，用人單位為其按時足額連續繳納生育保險費不足10個月的，生育津貼于用人單位按時足額連續繳納生育保險費滿10個月（必須含生育當月）且職工產（休）假期滿次月支付。用人單位未為職工按時足額連續繳納生育保險費滿10個月的，不予支付其生育津貼。

7.女職工產假期間，用人單位應為其按時足額繳納生育保險費，欠繳或斷繳的，相應月份天數從生育津貼計發天數中扣除。

8.因用人單位未按照規定為職工參加社會保險或未按時足額繳納醫療、生育保險費，導致醫療保險基金不予支付其相應生育保險待遇的，各項生育保險待遇由用人單位按照規定的標準足額支付。

9.女參保人員因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發生的醫療費用，按醫療保險規定結付。

10.符合生育保險待遇享受條件的參保人員，在國外或港澳臺地區生育發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付；生育津貼、一次性營養補助可按規定享受。

11.參保人員的產前檢查費用、生育醫療費用中，個人自付、自費醫療費用不列入實時醫療救助和大病保險待遇結付范圍；住院費用不列入住院醫療費用累計。