對市政協十四屆三次會議 第43314號提案的答復

張根山委員：

您提出的《關于加強醫保基金使用社會監督的提案》收悉，現答復如下：

一、關于“充分發揮市場主體的作用，鼓勵定點醫藥機構合理使用醫保基金”的建議

一是醫保信用管理。連云港市作為國家醫保基金監管信用體系建設試點城市，從2019年8月開展試點工作，市醫保局舉全局之力逐步構建起了以信用監管為著力點的新型監管機制，每年對定點醫藥機構開展醫保信用主體評價工作。

二是組織自查自糾。今年4月至6月，全市各定點醫藥機構

圍繞省、市醫保部門印發的負面清單全面開展自查自糾工作。截止6月底，全市1740家定點醫藥機構完成自查自糾，自查違規費用合計428.58萬元。同時，針對定點醫藥機構自查出的違規問題，督促定點醫藥機構舉一反三，制定具體整改措施，建立健全長效機制，合規合法使用醫保基金，規范醫療服務行為。

三是推進智能審核。定期召開定點醫療機構會議，通報智能審核疑點推送及審核情況，幫助定點醫療機構分析疑點產生原因，征求各醫院對智能審核工作的意見建議，明確疑點審核口徑，指導醫療機構做好相關疑點的整改工作，推進事前提醒功能建設，從源頭避免違規問題產生。

　　　　二、關于“建立舉報查實獎勵制度”的建議

2023年3月份，根據國家、省文件精神，我局聯合市財政部門印發了《連云港市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，鼓勵舉報違法違規使用醫保基金行為，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益。

三、關于“醫保部門要自覺接受社會監督”的建議

一是公布目錄清單。省局每月定期更新的《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫（2023年版）》以及我局制訂的《連云港市醫療服務項目價格目錄清單（2023版）》和新申請醫保定點醫藥機構名單都及時在我局官網向社會公布。

每月定期在我局官網公布《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫》、《連云港市醫療服務項目價格目錄清單》，及時公示納入或退出支付范圍的藥品、耗材、項目，及相關價格變化。

二是召開基金分析會。我局每年定期召開醫保基金運行分析會，深入分析全市醫保基金運行形勢，進一步強化醫保基金管理。7月2日下午，我局組織召開了由全市三級醫療機構分管院長、醫保辦主任以及一、二級醫療機構、民營醫療機構代表參加的今年上半年醫保基金運行分析會。會議還邀請了市財政局、衛健委相關處室負責人以及市人大代表、政協委員參加。各醫療機構交流了本院1至5月醫療服務總收入和醫保基金收入情況，藥占比、檢驗檢測費用占比、住院次均費用等重點指標變化情況，以及加強醫保基金管理方面采取的主要措施，就優化總控預算方案、加強異地就醫、門診特殊病等管理方面提出了意見建議。 　　　

三是曝光典型案例。對定點醫療機構違法違規使用醫保基金被查處的案例，每月定期進行曝光。今年上半年，通過我局官網共曝光典型案例184起。

　　　　四、關于“嘗試建立第三方評價機制”的建議

一是建立醫保專家庫。我局已專門建立醫保專家庫，邀請醫療機構相關科室的臨床專家圍繞醫保支付方式改革、病案評審、藥品目錄調整等工作，從醫療角度提出意見和建議。

　　　　二是引入第三方機構開展病歷評審工作。近期，我局將按規定程序完成第三方機構的公開遴選工作，會同第三方機構共同做好今年下半年的住院費用抽查和DIP病案評審工作，并在實踐中探索建立引入第三方機構參與基金監管的績效評估和長效機制。

連云港市醫療保障局　　

2024年7月30日

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