對市政協十四屆三次會議 第43295號提案的答復

孫國華委員：

您提出的《關于發揮醫保對醫改“基礎性”作用的提案》收悉，現答復如下：

綜合醫改是一項社會系統工程。市委、市政府高度重視深化醫改工作，我市市、縣兩級黨委和政府主要負責同志擔任醫改領導小組雙組長，將深化醫改納入市委全面深化改革和市政府目標管理重點工作內容，明確由一名副市長分管醫療、醫保、醫藥工作。市醫改領導小組定期召開會議，研究部署深化醫改工作。

一、關于發揮醫保政策引導作用，健全醫保運行機制方面的建議

2022年，我市印發《市政府辦公室關于印發連云港市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（連政辦發〔2022〕73號），提高職工醫保門診統籌待遇，規范職工醫保門診慢特病保障，調整統籌基金和個人賬戶結構，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員按照8%的繳費比例繳納基本醫療保險費，除按規定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統籌基金。規范個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫藥機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的醫療費用。同時，個人賬戶資金還可以用于參保人員支付補充醫療保險和長護險等的保費，但個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

二、關于發揮醫保結算的調節作用，加快支付方式改革的建議

醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。2021年以來，我市醫療保障部門全面推行按病種分值付費（DIP）省級試點工作，2023年起全市188家符合條件的開展住院服務的醫療機構全部實施DIP付費，實現醫療機構、住院病種、醫保基金、入組結算四個100%全覆蓋。利用大數據優勢建立醫保支付管理體系，不再以醫療機構為單位確定醫保額度，實現區域總額預算管理，以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，發揮DIP付費方式經濟杠桿。DIP付費相較于按項目付費、按病種付費更加精細化、系統化，有利于提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性，引導定點醫藥機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫藥衛生資源和醫保基金。

在按病種分值付費基礎上，針對精神病、安寧療護、醫療康復等疾病實行按床日付費，并作為定額病種納入DIP付費，定額病種同時公布分值、定額結算標準，對于因結算點值降低使定額病種DIP支付標準達不到定額標準的，年度決算時予以補足，以推動多元復合支付方式改革提質增效。

三、關于支持分級診療，加強醫聯體建設方面的建議

（一）落實雙向轉診支持醫聯體建設。實行醫聯體范圍內雙向轉診，由基層醫療衛生機構按規定轉診到上級醫療機構的，其在基層醫療衛生機構收取的起付線累加到上級醫療機構起付線中，由上級醫療機構轉診到基層醫療衛生機構康復、治療的，免收基層醫療衛生機構住院起付線，促進參保人員在醫聯體范圍內住院合理“上下轉診”。

（二）合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療。目前我市已按照分級診療制度建設要求，對不同等級醫療機構分類制定就診起付線和統籌基金報銷比例。城鄉居民醫保門診統籌實行基層定點醫療機構就醫，參保人員在市內門診統籌基層定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，門診統籌不設起付標準，一個統籌年度內，最高支付限額為800元，實行家庭醫生簽約服務的參保人員最高支付限額為900元。最高支付限額以下，城鄉居民醫保統籌基金支付比例為50%。城鄉居民醫保門診慢性病起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%。城鄉居民醫保住院待遇在一級及以下、二級、三級定點醫療機構起付線分別為200元、400元、800元，起付線以上至30萬元（含）的報銷比例分別為85%、75%、65%。

四、我市衛健部門積極推動醫療衛生行業管理體制改革

（一）深入推進公立醫院體制改革。我市公立醫院全面執行和落實黨委領導下的院長負責制，建立健全現代醫院管理制度。公立醫院黨委充分發揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”的領導作用，集體研究決策醫院管理重大問題。各公立醫院不斷健全完善黨委會和院長辦公會議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨委領導下的院長負責制執行情況報告制度，著力構建黨委統一領導、黨政分工合作、協調運行的工作機制。

（二）持續加強醫療機構績效管理。以公立醫院績效考核為抓手，成立市級專家組，通過召開專家組例會、現場督查指導、簽訂目標責任書、組織培訓、動態監測指標、定期分析數據等形式，持續高壓推進，各公立醫院重點指標均有所提升。在2022年度三級公立醫院績效考核工作中，我市6家醫院平均排名上升176位，其中市一院等級A，進入全國10%-20%醫院行列，市東方醫院上升了502位，由C+提升至B+；灌云縣人民醫院、贛榆區人民醫院名次分別上升了234位、200位，等級均提升到B。市一院、灌云縣和贛榆區人民醫院納入公立醫院高質量發展省級試點單位。

（三）不斷提升醫療服務質量。深入實施“花果山衛生攀峰計劃”，積極爭取市級財政安排295萬元專項經費對40個臨床專科“高峰”“高地”項目重點扶持建設。組建58個市級質控中心，強化醫療質量培訓考核。深入實施“花果山衛生英才計劃”，全市新引進博士16名、副高級及以上職稱人員9名、碩士177名。深入實施“改善群眾醫療服務體驗十項行動計劃”，在委屬醫院全面推廣“先醫后付”、門診（住院）一站式服務等措施，優化就醫流程，改善群眾就醫體驗。“先醫后付”模式獲評全國信用承諾優秀案例（全國共40個），入選2023年省“十佳深化醫改典型案例”，創新做法被各級媒體宣傳報道，省政府信息專報刊發并被省政府主要領導批示總結推廣。

（四）持續促進醫療資源均衡布局。持續打造醫療衛生服務“高地”，2023年江蘇省中醫院連云港醫院獲批國家區域醫療中心建設項目，市一院開發區院區建成投入使用；2024年市第一人民醫院獲批江蘇省癌癥區域醫療中心建設單位（蘇北地區唯一獲批單位）。持續推進分級診療制度建設，全市累計組建了4家城市醫聯體和8個縣域醫共體，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，促進優質醫療資源下沉，全市居民縣域就診率達94.3%。

下一步，我市醫保部門將始終堅持以人民健康為中心，按照國家、省文件精神，連同衛健部門認真落實深化醫改各項舉措，錨定促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理目標，不斷創新做法，持續提高人民健康福祉。

感謝您對醫療保障事業的關心和支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市醫療保障局　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年7月30日　

聯　系　人：李玉珍

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