對市政協十四屆三次會議 第43301號提案的答復

陸學安委員、李玉芹委員、駱亞芹委員：

您提出的關于加大醫保政策支持基層醫療衛生機構高質量發展的提案收悉，經研究，現答復如下：

我市醫保部門一貫重視基層醫療衛生機構發展，在政策制定過程中，充分考慮基層醫療衛生機構的特殊性，積極發揮醫保政策的調節作用，支持基層醫療衛生機構高質量發展。市財政部門也采取措施對基層醫療衛生機構予以支持。

一、加強醫保基金總額預算管理

目前我市實行以區域總額預算為基礎，住院實行DIP付費，門診實行按項目、按總額的多元復合式醫保結算方式，持續推進醫保支付方式改革。

（一）貫徹落實國家、省、市要求。我市積極落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（蘇發〔2021〕5號）及《江蘇省醫療保障局關于規范醫療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫保發〔2021〕66號）文件精神，加強基金預算管理，守住不發生系統性風險底線，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。市政府辦公室印發的《連云港市促進城鄉居民基本醫療保險健康可持續發展實施方案》（連政辦發〔2024〕27號）中明確嚴格落實居民醫保基金總額預算管理要求，自2024年起3年內，居民醫保基金預算總額指標在2023年居民醫保基金結算總量基礎上保持相對穩定。

（二）合理編制區域總額預算。近年來，我市居民醫保參保人數有較大下降，2024年預計比上年減少10萬人，個人繳費標準保持相對穩定，基金收入與醫療費增長的矛盾較為突出。市醫保部門組織全市統一認識統一開展總額預算工作。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，結合當年基金收入預算、重大政策調整、上年度及當年統籌基金實際發生情況等因素統籌確定2024年度區域預算總額。同步引入復旦大學醫保總額預算精算模型，以宏觀經濟、人口分布和流動、疾病譜數據為基礎，定點醫療機構就診人次和費用、醫保基金結算、綜合績效評價等醫保大數據為支撐，綜合考慮可持續發展、重大公共衛生事件和自然災害等因素，依托醫療機構填報的公共衛生指標，通過構建供給方模型、需求方模型、多因素和分級分類數據模型等多個模型，對全市各區域總額預算、定點醫療機構總額預算進行精算。各區域結合統籌基金收入等實際情況，參考精算結果科學合理制定總額預算。

（三）注重加強協商溝通。堅持程序公開、公平、公正，完善與定點醫療機構協商機制。兩次召開定點醫療機構見面會，邀請市財政、衛健部門和市人大代表、政協委員參與，全部三級醫院和部分二級、一級及民營醫療機構參加，通報2023年決算清算及2024年總額預算情況，亮家底、聽意見，開展與定點醫療機構協商，達成一致意見。

（四）年度決算統籌考慮基層醫療機構情況。市本級歷年來對于下達居民醫保門診統籌總額控制指標的基層醫療機構，在年度決算時均按實際發生情況予以按實結算。2023年決算時，對于以基層醫療機構為主的當年新納入DIP結算的醫療機構，DIP決算結付率低于區域總體結付率的，補償至區域總體結付率。2023年，我市職工和居民醫保醫療總費用同比增長了30.97%和24.63%，基層醫療機構總體結付率分別為：市本級99.45%、96.37%，東海縣95%、87%，灌云縣77.29%、83.29%，灌南縣91.49%、84.37%，贛榆區97.52%、96.96%。在醫療費用大幅增長、參保人數較大減少的基礎上，較好地保障了基層醫療衛生機構發展。

二、基本醫保政策對基層醫療衛生機構支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫院傾斜

為了促進常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫療機構診治的96個病種作為基層病種。選擇基層醫療機構能正常承接的常見病種，參照基層醫療機構的歷史費用，降低二、三級醫療機構病種分值，實行不同等級醫療機構“同病同分值”；同時為向基層引導，選擇部分基層醫療機構有承接能力的病種，通過合理降低二、三級醫療機構的分值降低收治數量，助推分級診療。結合年度統籌基金實際情況及醫療機構實際費用情況開展決算，明確各縣區居民醫保基金當期結付率過低時，可適當動用累計結余進行補償，

（二）推行有利于分級診療體系建設的醫保政策

為優化醫療資源配置，提高醫保基金使用效益，促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式形成，我市在制定醫保政策過程中充分考慮分級診療體系建設的要求，通過降低基層醫療機構起付標準、提高報銷比例等手段引導參保人員小病優先到基層就診。但由于基層醫療機構醫療條件不足，參保人員對基層醫療機構醫療水平認同度低，引導作用還有待提升。

1.　實行基層定點就醫。為促進分級診療，醫保部門積極將符合條件的社區衛生服務機構納入醫保定點范圍，并明確規定參保居民必須選擇1-2家社區或基層醫療機構作為就診醫療機構，到非基層定點醫療機構就醫不享受門診統籌報銷待遇。引導參保人員小病到基層醫療機構，減少三級醫療機構的不必要的醫療資源浪費。

2.實行差別化報銷政策。居民醫保一、二、三級定點醫療機構住院起付線分別為200元、400元、800元，報銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫保一、二、三級定點醫療機構住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統籌起付線由1500元調整至不高于750元，報銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫療機構與三級醫院住院醫保報銷比例已拉開最高20個百分點，門診慢性病拉開最高15個百分點。適當提高了基層醫療衛生機構醫保報銷比例，合理引導就醫流向。

3.加強轉診管理。一是對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線，階梯式設置不同級別醫療機構和跨統籌地區醫療機構就診的起付標準和報銷比例，并向基層醫療機構傾斜。二是進一步規范市外轉診就醫。在貫徹落實國家對于加快推進異地就醫直接結算要求的基礎上，對于未經審核自主轉外就醫的，政策范圍內報銷比例下降20個百分點。進一步規范異地就醫承諾制備案，加強審核，及時告知完善備案手續，對于不及時提交手續的將其異地備案類型調整為自主轉外就醫。

4.動態調整基層醫療機構門診統籌總額。根據醫療機構服務人群數量、門診統籌運行情況、籌資水平等因素，建立醫療機構門診統籌總額動態調整機制。2018年11月，根據城鄉居民醫保基金運行情況，市政府出臺《關于進一步完善連云港市城鄉居民基本醫療保險政策的通知》（連政辦發〔2018〕158 號），進一步提高了城鄉居民醫保門診統籌待遇，封頂線由400元提高到800元，家庭醫生簽約的居民提高至900元。

5.積極探索緊密型醫共體總額打包付費政策。根據《連云港市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）》（連醫保〔2021〕107號）要求，醫保部門利用大數據優勢建立醫保支付管理體系，不再實行單個醫療機構總額預算管理的做法，實現區域總額預算管理、以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，充分發揮DIP付費方式杠桿作用。下一步，我們將積極探索緊密型醫共體總額打包付費政策，支持醫保基金向區域內醫共體和區域內基層醫療機構傾斜，發揮醫保支付方式的激勵約束作用，促使醫療機構有動力控制成本、規范診療。

（三）穩妥推進醫療服務價格改革

市醫保部門進一步深化醫療服務價格改革，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，推進落實醫療服務項目價格動態調整工作。2019—2023年，落實省級動態調整麻醉類、手術類、影像類等醫療服務項目價格3094項。2021—2023年，連續3年調整設區市管理的中醫類、眼部、物理治療康復類醫療服務項目價格78項。突出調整技術水平和傳承價值高、優勢明顯的適宜診療技術以及群眾接受度高、療效確切的醫療服務項目價格。支持中醫藥發展，涉及中醫類醫療服務項目價格的調整不再區分一、二、三類醫療機構，采取同一服務項目，全市統一價格。市醫保部門將進一步深化醫療服務價格改革，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，推進落實醫療服務項目價格動態調整工作。

三、財政部門對基層醫療衛生機構支持情況

基層醫療衛生機構是醫療服務體系的重要組成部分，承擔著為廣大群眾提供基本醫療服務和公共衛生服務的重任。完善醫保政策，不僅能夠有效減輕群眾就醫負擔，提高醫療服務可及性，還能夠促進基層醫療衛生機構的健康、穩定、高質量發展。因此，財政部門高度重視醫保政策的完善工作，積極支持相關醫保政策的制定和實施。

（一）允許適當使用累計結余。各縣區居民醫保基金當期結付率過低時，允許適當動用累計結余，市財政、醫保部門按照從嚴從緊原則，結合醫療機構實際運營和醫保基金總體運行情況制定方案，適當提高醫保基金對基層醫療機構的結付率，推動基層醫療機構健康發展。

（二）引導患者合理就醫。鼓勵各級醫療機構培養引進人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫療服務，滿足群眾醫療需求。提升基層醫療機構服務能力，落實分級診療，引導“小病在基層，大病進醫院”，提高居民醫保基金使用效率。

如上，市醫保和財政部門均采取相應措施對基層醫療衛生機構予以扶持。但是，推動基層醫療機構發展是一項復雜的系統工程，目前事實存在著諸如大型公立醫院快速膨脹、優質醫務人員和優質資源設備向高等級醫療機構集中、基層醫療機構人力資源弱化、服務能力不足、醫療行為不規范、群眾認同度不強的客觀問題，深化醫保支付方式改革等醫保方面的政策只能引導參保人員合理選擇醫療衛生機構就診，助推分級診療制度的建立，而非決定分級診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫保部門將結合實際情況，繼續在制度設計、總額管理、經辦實施等方面助推分級診療，引導參保人員合理基層就醫，會同財政部門持續支持基層醫療衛生機構健康有序高質量發展。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

連云港市醫療保障局

2024年7月30日

聯 系 人： 楊素

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